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广西壮族自治区医疗保障局关于印发医保基金监督检查“双随机、一公开”机制的通知

发布日期:2022-01-13 15:59:50.0 信息来源:广西壮族自治区医疗保障局

桂医保发〔2020〕59号

各市医疗保障局:

为提升医保基金监管效能,保障执法公平、公正、公开,维护医保基金安全平稳运行,现将《医保基金监督检查“双随机、一公开”机制》印发给你们,请认真贯彻执行。

附件:医保基金监督检查“双随机、一公开”机制

广西壮族自治区医疗保障局

2020年9月29日

附件

医保基金监督检查“双随机、一公开”机制

第一章  总 则

第一条 为规范医保基金“双随机、一公开”监管,提升监管效能,保障执法公平、公正、公开,按照国务院、国家医疗保障局和自治区人民政府有关文件规定,制定本机制。

第二条 全区各级医保部门采用“双随机、一公开”方式实施医保基金监管,应当遵守本机制。

第三条 本机制所称“双随机、一公开”,是指医保部门在监管过程中随机抽取检查对象,随机选派执法检查人员,查处结果及时向社会公开的监管机制。

第四条  “双随机、一公开”监管应当遵循全面覆盖、依法实施、综合检查、规范透明的原则。
全面覆盖是指除特殊情形外,医保部门所有行政检查应当通过双随机抽查方式进行。

依法实施是指所有的随机抽查事项应当于法有据,严格按照法律、法规、规章制度组织实施。

综合检查是指医保部门统筹安排本部门的检查事项,并制定实施计划或实施方案,组成综合执法检查组,对检查事项实施综合检查。

规范透明是指依法依规落实医保基金监管责任,形成科学规范、公平公正、公开透明的工作机制。除法律法规明确规定外,抽查事项、抽查计划、抽查结果应当及时、准确、规范向社会公开。

第五条 自治区医疗保障局负责组织、指导、督查、考核全区医保基金监督管理部门“双随机、一公开”监管工作;市以上医保行政部门负责“双随机、一公开”统一监管工作平台的建设、运行和维护,实现信息互联共享;负责制定随机抽查事项检查工作实施细则。

第六条 市级以上医保部门应当建立医保基金监管执法检查人员名录库、检查对象名录库及协助执法人员名录库,并进行动态管理。

执法检查人员名录库应当包括医保部门所有行政执法类公务员、具有行政执法资格的工作人员,并按照执法资质、业务专长进行分类标注。

检查对象名录库应包括医保定点医疗机构、定点药店和经办机构等对象。

协助执法人员名录库,人员范围可涵盖医师、药师、医保专家、信息技术人员、律师、会计师、审计人员、新闻媒体人员等。

第二章  抽查流程

第七条 市级医保部门应当按照上级医保部门工作要求和本级工作计划统筹制定年度抽查工作计划,明确抽查对象范围、检查主体、抽查比例和检查日期,并报上一级医保部门备案。

自治区医保局根据实际情况合理安排省级统一抽查工作,制定不同地区、不同对象的抽查比重,统筹制定自治区级年度抽查工作计划。

年度抽查工作计划以自然年为单位制定,可以根据工作实际进行调整。年度抽查工作计划应当于当年4月底前制定完成,并向社会公示。

第八条 抽查分为不定向抽查和定向抽查。

不定向抽查是指医保部门按照抽查比例和区域均衡随机抽取确定检查对象名单,按对应抽查事项进行检查。

定向抽查是指医保部门按照检查对象、机构类型、地理区域等特定条件随机抽取确定检查对象名单,按对应抽查事项进行检查。

第九条 市级以上医保部门应当按照法律法规规定和监管领域、执法队伍实际情况,针对不同检查对象采取差异化监管,合理确定、动态调整抽查比例和检查对象被抽查概率。

对风险较高、投诉举报多、违规违约多或者有严重违法失信记录的检查对象,应当实施重点抽查。

第十条 自治区医保局按照自治区级年度抽查工作计划从全区检查对象名录库中随机抽取检查对象;市级医保部门按照本级年度抽查工作计划从辖区检查对象名录库中随机抽取检查对象。

第十一条 市级以上医保部门应当按照管辖所属对抽取的检查对象进行本辖区执法检查人员随机匹配,并综合考虑所辖区域地理环境、人员配备、业务专长、保障水平等客观因素选择抽取方式。

执法检查人员不能满足本区域内随机抽查基本条件的,可以采取直接委派方式。

上级医保部门可以委托下级医保部门进行检查,被委托部门按照前款规定抽取执法人员。

第十二条 医保基金监管执法检查人员名单和检查对象匹配名单应当通过“双随机、一公开”统一监管工作平台随机抽取产生。抽取过程应当公开、公正。

第三章 检查实施

第十三条 医保部门可以依法采取现场检查、网络检查、委托专业机构辅助检查等方式实施抽查检查。

第十四条 医保部门采取现场方式检查的,应当依照相关法律法规规章和工作程序规定进行。检查人员不得少于两人,应当出示执法证件。检查结束后,应当及时如实填写现场检查记录表。

检查记录表应当由被检查对象法定代表人、负责人,或者经法定代表人、负责人授权的相关责任人员签字或盖章确认。无法取得签字或者盖章的,检查人员应当注明原因,必要时可邀请相关人员签字见证。

第十五条 医保部门采取网络监测方式检查的,可以依法使用网络监测软件和工具,可以与相关部门建立信息交换机制,运用网络技术获取与检查事项相关的信息。

第十六条 检查对象范围涉及专业领域的,医保部门可以委托有资质的专业机构开展财务审计、调查咨询等工作,或者依法采用其他政府部门检查结论、司法机关生效文书和专业机构作出的鉴定结论。

委托专业机构实施抽查检查的,医保部门应当加强业务指导和监督。

第十七条 医保部门对委托行为和采信行为的合法性负责,不对其他政府部门检查核查结果、法院文书以及专业机构结论本身的真实性、合法性负责。

第四章 检查结果公示和运用

第十八条 医保部门应当在每次检查任务完成后,按照“谁检查、谁录入、谁公开”的原则,履行审批程序后,将检查处理结果进行公示。依法依规不适合公开的情形除外。

对检查发现的违法违规行为进行立案查处的,查处结果应当自作出行政处罚决定之日起7个工作日内向社会公示。

因投诉举报、转办交办、数据监测等实施检查的,医保部门应当按照前款规定公示结果。

第十九条 抽查检查中发现问题的,医保部门应当按照“谁管辖、谁负责”的原则实施后续监管。

上级医保部门可以委托下级医保部门对本辖区的检查对象进行后续监管。

第二十条 医保部门在日常行政及协议管理中应当查询和使用检查结果信息,将其作为日常考核、调整总额预算指标的参考。

第二十一条 医保部门在抽查检查中发现被检查对象存在其他违法行为的,应当移送有管辖权的部门依法查处。涉嫌犯罪的移送司法机关。

第二十二条 医保部门应当建立双随机抽查检查结果部门间共享交换和互认互用机制,实现“双随机、一公开”监管与信用监管有效衔接,对抽查检查发现的严重违法失信行为依法实施联合惩戒。

第五章 督查考核

第二十三条 上级医保部门应当加强对下级医保部门“双随机、一公开”监管的督查检查、效能评估,适时通报情况,必要时可对下级医保部门的检查结果进行复查复核。

第二十四条 市级以上医保部门应当将“双随机、一公开”监管纳入目标绩效考评,制定考评标准,建立奖惩机制。

第六章 法律责任

第二十五条 医保部门未按照本细则的有关规定履行职责的,由上一级医保部门责令改正;情节严重的,对负有责任的主管人员和其他直接责任人员依照有关规定予以处理。

第二十六条 医保部门及其执法检查人员在“双随机、一公开”监管中有下列情形之一的,应当承担行政责任:

(一)未按要求进行抽查检查,造成不良后果的;

(二)实施抽查检查中存在违规行为,情节严重的;

(三)未依法公示抽查检查结果,造成不良后果的;

(四)对抽查检查中发现的涉嫌犯罪案件,未依法移送司法机关处理的;

(五)其他依法依规应当追究责任的。

第二十七条 医保部门及其执法检查人员在“双随机、一公开”监管中存在下列情形之一、相关检查对象出现问题的,可以免除行政责任:

(一)按照法律法规规章规定、上级医保部门工作要求和抽查工作计划安排,已履行抽查检查职责的;

(二)因检查时间、检查力量或现有专业技术手段限制不能发现所有存在问题的;

(四)因被委托进行检查的专业机构出具虚假报告等,导致错误判定或者处理的;

(五)其他依法依规不应当追究责任的。

第二十八条 执法检查人员在“双随机、一公开”监管中存在滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊等行为的,应当依法依纪追究责任。

第七章 附 则

第二十九条 医保部门应当将抽查检查过程中产生的材料、文书、证据等资料整理归档,不得擅自涂改、伪造、损毁档案资料、数据信息。

第三十条 本机制由自治区医保局负责解释,自2021年1月1日起施行。