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福建省医疗保障局 福建省财政厅 福建省卫生健康委员会关于印发《福建省紧密型县域医疗卫生共同体医保基金打包支付指导意见》的通知

发布日期:2022-01-05 13:49:49.0 信息来源:福建省医疗保障局

各设区市医保局、财政局、卫健委,平潭综合实验区社会事业局、财政金融局:
  为推动我省紧密型县域医疗卫生共同体建设,完善医保基金打包支付办法,现将《福建省紧密型县域医疗卫生共同体医保基金打包支付指导意见》印发给你们,请结合当地实际情况落实。


  福建省医疗保障局     福建省财政厅
  福建省卫生健康委员会
  2021年12月31日


  紧密型县域医疗卫生
  共同体医保基金打包支付指导意见


  为贯彻落实《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革意见》和《中共福建省委、福建省人民政府关于进一步深化医药卫生体制改革的意见》精神,进一步深化我省医保支付方式改革,在评估总结各地紧密型县域医疗卫生共同体医保打包支付实践经验的基础上,制定本指导意见。
  一、总体要求
  以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导,全面贯彻落实党的十九大和十九届二中、三中、四中、五中、六中全会精神,把人民健康放在优先发展的战略地位,以组建紧密型县域医疗卫生共同体(以下简称:医共体)为载体,以实施医保支付方式改革为切入点,按照“总额包干、结余留用、合理超支分担”的原则,在确保医疗水平不降低、服务质量有保障、就医负担不增加的前提下,以当年基本医疗保险基金收入预算为基础,完善医共体医保基金打包办法,以医保打包支付为主要纽带,促进医共体各成员单位形成利益共同体,推动医共体从治已病为中心转向治已病与治未病并重,最终向以人民健康为中心转变,促进健康福建战略实施,使人民群众有更多获得感、幸福感、安全感。
  二、实施范围
  医共体医保基金打包支付的实施范围包括医共体县域内所有参保人员(含异地安置参保人员)。县域内有多个医共体的,原则上以乡镇(街道)为单元划分医共体医保基金打包支付区域范围,并覆盖所有乡镇(街道)。
  三、实施内容
  (一)全面实施医保基金总额预算管理
  1.分类预算基金收入。各统筹区应根据上一年度职工医保(含生育保险,下同)和居民医保的基金征缴收入、参保人员变动、基金征收标准调整、征缴基数变动、征缴费率调整等因素,分别编制预算年度的职工医保、居民医保的基金收入预算。
  2.分类预算基金支出。按照以收定支原则,综合考虑近年医保基金结余情况、医保待遇政策调整等因素,分别编制预算年度的职工医保、居民医保的基金支出预算。
  (1)职工医保:根据前三年统筹基金结余情况(按1:3:6加权平均)预留结余额度,或按预算年度统筹基金预算收入不低于3%的比例提取风险调节金,两者相比按就高原则确定基金留存数。基金预算收入减去基金留存数,即为预算年度基金支出预算数。
  (2)居民医保:预算年度基金收入按3%预留风险调节金后,即为预算年度基金支出预算数。上年度累计基金结余可支付月数大于6个月的,可不预留风险调节金。
  (二)明确医共体基金打包范围
  要围绕建立医共体的初衷和目标,按照权责相当、利责相适的原则,合理确定医共体医保基金打包范围。其中,家庭医生签约由基金负担部分应单列预算,由医保经办机构统一核算,并会同卫健部门考核后支付。
  (三)医共体打包医保基金的核定
  应就职工医保、居民医保分别预算医共体医保打包基金。
  1.确定可分配基金总量。预算年度基金支出预算数减去以下项目预算数后,即为可分配基金总量:
  (1)划入个人账户基金预算;
  (2)生育津贴支出预算;
  (3)其他不应或暂不具备条件打包的统筹基金支出。
  以上3项由医保经办机构统一支付和核算。
  2.分类计算不同年龄段的人均打包基金标准:
  (1)划分年龄段和分别计算人均统筹基金支出水平。各统筹区应分析参保职工、参保居民就医习惯、医疗费用水平,分别就职工医保、居民医保尽可能细分年龄段,按1:3:6权重计算前三年各年龄段的统筹基金基本待遇支出水平(不包括不纳入打包基金总量的项目支出)。
  (2)分类计算各年龄段的打包基金标准。
  某年龄段人均打包基金标准=〔(上年末该年龄段参保人数×该年龄段人均统筹基金基本待遇支出水平)/∑(上年末各年龄段参保人数×对应年龄段人均统筹基金基本待遇支出水平)×可分配基金总量〕÷该年龄段参保人数
  3.集中谈判确定区位调节系数。该系数原则上每年仅做微调,可参考以下公式计算结果,综合考虑医共体县域基金征缴收入、参保率、就医习惯等因素开展谈判。
  某医共体区位调节系数=该医共体前三年(按1:3:6权重计算)人均统筹基金待遇支出水平/统筹区前三年(按1:3:6权重计算)人均统筹基金待遇支出水平
  4.预算医共体打包医保基金
  某医共体打包医保基金预算=∑(该医共体上年末各年龄段参保人数×对应年龄段人均打包基金标准)×区位调节系数
  各医共体打包医保基金预算的合计数,为医共体打包基金总量。
  5.打包基金修正。年终根据医共体各年龄段实际参保人数重新计算医共体打包基金,多还少补。同时,将核实的违规违约应扣减基金支付金额作为该医共体打包基金的调整项,扣减该医共体打包基金预算。处罚金额按相关规定办理,不作为扣减项。
  (四)衔接区域点数法总额预算
  参与开展DIP试点的医共体,从医共体打包医保基金预算中,按该医共体纳入区域点数法与按病种分值付费(DIP)项目的预算金额,划入DIP总额预算。第二年度起,按其上一年度从DIP总额预算中所得数额和DIP总额预算增长率计算划入DIP总额预算,并按DIP试点办法参与分配和计算应得数额。
  (五)明确医共体打包基金支出范围
  医共体基金打包的基金支出范围与基金打包的口径应完全一致,包括医共体所有参保人员在医共体内和医共体外医疗机构就医基本医保待遇支出、大病保险和大额医疗费用保险待遇支出等。
  医共体外其他医疗机构就医发生的医保统筹基金支出,由医保经办机构与医共体签订协议,委托医保经办机构直接结算,结算金额从医共体打包基金总额中抵扣。医共体对医保经办机构直接结算的医疗费用有异议的,医保经办机构应与医共体一起核验,按规定维护各方利益。
  由统筹区统一招标采购城乡居民大病保险、职工大额医疗费用保险的,从医共体打包医保基金预算中扣抵。设区市医保局在与承保商业保险公司签订协议时,应包含支持医共体约定保费盈余互惠的内容。
  (六)实行打包基金按月预拨、年终结算
  医保经办机构应按打包基金减去医共体外其他医疗机构就医基本待遇支出后的90%按月预拨,年终统一结算,多还少补。应预拨不少于一个月的周转金,用于减轻医共体垫资负担。
  (七)严格落实“总额包干、结余留用、合理超支分担”
  1.明确合理超支分担责任的界限。对当年医保打包基金超支部分,由医保部门、医共体双方共同分析,理清职责,协商确定合理超支的金额和分担比例。因医保待遇政策、医疗服务best365官网登录调整导致基金超支的部分,根据医保基金结余情况,从预留的风险基金中支付给医共体;减少基金支出的部分,留归医共体。因执行国家、省集中带量采购药品耗材导致基金支出增减的,不再单独预算和结余留用。因重大疫情等紧急情况发生的医疗救治费用,按相关政策执行。
  2.年终结算后医保打包基金结余部分(含参与DIP改革所得收入等)为医共体结余留用资金。落实“两个允许”,医共体结余留用资金按规定提取各项基金后主要用于医共体内人员薪酬或奖励。
  (八)建立完善医共体基金打包考核机制
  各统筹区应结合实际制定绩效考核的具体实施办法,围绕提升基金使用效率的目标,合理设置考核指标,并将考核结果与医共体医保打包基金结算挂钩,强化考核结果运用。
  (九)持续加强对医共体的监督和建设
  1.加强医共体协议管理和监督监测。各级医保部门要将医保基金日常监管和专项治理工作相结合,监督重心要从事后稽核转为事前提醒和事中拦截,促进医保基金合理使用。重点监督推诿病人、服务质量下降以及转移医疗费用损害参保人利益等行为,既要防止过度治疗,又要防止治疗不足,既要防止无序转外就医,又要防止过度留治。要动态监测医共体医疗费用、转外就医、基金运行等情况,设置预警阈值并开展数据分析,及时向医共体反馈信息及加强业务指导,决不可“一包了之”。
  2.完善医共体内部绩效分配制度。卫健部门要督促医共体完善内部绩效考核和薪酬分配机制,使外部基金打包转化为医共体内部利益趋同,促进医共体内部完善内控约束、绩效管理制度,形成相互监督、和谐共存的“利益共同体”。
  3.加强县域医共体信息化建设。加快“互联网+医保+考核评估”的服务与支撑体系建设,构建高效管理的智慧医保体系。
  四、保障措施
  (一)加强部门联动
  要坚持党的领导,发挥好党领导一切的统领作用。各地医保、卫健、财政等部门要加强合作,形成合力,增强医保、医疗、医药联动改革的整体性、系统性、协同性。要积极创新机制,主动发挥职能作用,推进上下联动,构建一体化管理模式,完善政策措施,推动县域医共体建设稳步发展。鼓励各地结合实际,制定本地医共体医保基金打包支付管理实施办法或方案。
  (二)加强政策保障
  1.坚持市级统筹为前提的基金打包支付。统一统筹区内总额预算政策,不得就县域内的基金收入实施基金总额预算和医共体打包支付,避免因医共体打包付费导致基金市级统筹退回县级统筹。
  2.建立医保打包谈判协商机制。医保经办机构与医共体代表共同参与医保打包各环节工作的决策,建立谈判协商机制,促进实现利益同向化,推动医保打包支付改革良性发展。
  3.完善转外就医审核流程。探索建立由医共体参与的参保患者县域外就诊审核和病情研判机制,提高医保资金使用效率。参保患者不按规定转外就诊产生的费用,降低医保报销比例。
  4.落实国家及我省药械集中采购政策。原则上由医共体内统一组织药品耗材采购、配送、结算等,满足医共体内基层医疗机构常见病及诊断明确稳定的慢性病患者用药需求。
  5.提高县域医保服务能力。一是着力提高城乡居民基本医保、大病保险、医疗救助经办服务水平,实现“一站式服务、一个窗口办理、一单制结算”。二是全面落实低收入人口“先诊疗后付费”、“一站式”结算和异地就医直接结算。三是继续强化医保服务站功能,拓展便民利民举措,不断创新服务方式,为区域内参保群众提供安全便捷服务,保证医保经办工作平稳有序开展。
  (三)加强宣传引导
  坚持正确的舆论导向,不断加强医共体医保政策宣传引导和医保业务培训,确保医共体区域内参保人知晓医保政策、医务人员熟知各项医保业务流程。积极营造改革氛围,充分调动各方特别是基层医护人员、村医参与医共体改革的积极性、主动性和创造性,形成工作合力,确保改革顺利推进。